Simvastatina como primera opción…o no

Nos centraremos hoy en la elección del fármaco hipolipemiante. No es objeto de esta revisión analizar la estratificación del riesgo ni valorar las medidas no farmacológicas.

Empezaremos por la revisión que realizó Cadime en 2015, donde a partir del análisis de las guías de prevención cardiovascular existentes en ese momento, se dio la recomendación de usar la simvastatina entre 10-40mg/día por su mejor relación coste-efectiva. Por otro lado, justifica el uso de la atorvastatina hasta 80 mg/día en el caso del síndrome coronario agudo, pero recomiendan no usarla de manera generalizada.

Actualmente, en nuestro distrito, la estatina de elección es la simvastatina.

Si miramos lo que recomiendan en la guía NICE, de 2014, para la valoración y reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (CG181), nos encontramos que la atorvastatina de 20 mg aparece como la primera opción en prevención primaria. En cuanto a prevención secundaria, en pacientes con enfermedad cardiovascular se recomienda iniciar atorvastatina 80mg/d.

En lo que hace referencia a los pacientes con diabetes tipo 1, aquellos mayores de 40 o con diabetes de más de 10 años de evolución o nefropatía establecida o cualquier factor de riesgo para CD, el fármaco de elección que aparece de nuevo es la atorvastatina de 20 mg. En aquellos diabéticos tipo 2 y que tienen un riesgo mayor al 10% de desarrollar enfermedad cardiovascular en un plazo de 10 años, y como prevención primaria, recomiendan  atorvastatina 20 mg/d.

En el grupo de los pacientes con enfermedad renal crónica sugieren  el uso de atorvastina de 20 mg/d.

Es interesante puntualizar que, el objetivo que sugieren es una reducción mayor al 40% del colesterol no-HDL a los 3 meses de tratamiento. En el enlace podéis encontrar el porcentaje de reducción de LDL según la estatina que usemos. Como se puede leer, sólo se obtendría una reducción del 40% usando simvastatina a dosis de 80 mg, pero ésto puede incrementar el riesgo de miopatía. Por otro lado, con atorvastatina 20-40 mg se puede conseguir una reducción entre el 43-49%.

Algo más concreto lo podemos encontrar en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (2016), en la que establece objetivos más específicos. Así, para los pacientes con riesgo cardiovascular muy elevado, se sugiere un objetivo menor a 70 mg /dL y a los que que tienen riesgo elevado lo sitúan en alcanzar una cifra menor de 100mg/dL. En ambos grupos, sugieren como alternativa una reducción de al menos el 50% sobre el valor inicial. Esto es sólo posible lograrlo, si tomamos como referencia la tabla de la guía NICE, con atorvastatina 80 mg o con rosuvastatina 40mg.

Por tanto, ¿deberíamos replantearnos qué estatina usamos como primera opción? ¿Tendría que actualizarse la revisión realizada por Cadime con la información que ahora disponemos? ¿Sería conveniente hacer modificaciones a los objetivos en atención primaria?

Para finalizar esta pequeña revisión en cuanto al tratamiento hipolipemiante, hablaremos sobre un nuevo grupo de fármacos que ha surgido en los últimos años. Nos referimos a los inhibidores de la PCSK9, anticuerpos monoclonales que inhiben la proteína anteriormente mencionada y que hace que se reduzcan los niveles circulantes de LDL.

En el estudio FOURIER , publicado en Mayo de 2017 en el New England Journal of Medicine, se describe que se obtiene unos niveles de LDL hasta 30 mg/dL en pacientes tratados con estatina y evolocumab. Sugieren una reducción significativa del objetivo primario del estudio: muerte de origen cardiovascular, infarto miocardio, ictus, hospitalización por angina inestable yo revascularización coronaria.

Sin embargo,  al mirar la tabla donde se desglosan las distintas categorías se aprecia un mayor número de muertes de origen cardiovascular y en las de cualquier causa en el grupo de la intervención. Además sorprende que el ensayo se parase 2 años antes de la fecha de finalización del mismo. En la discusión del artículo mencionan que se paró por un aumento en la proporción de eventos.

Así, parece razonable que debamos esperar a una mayor evidencia que evalúe los efectos de este nuevo grupo de hipolipemiantes.

Buen fin de semana.

José Mª Morón Franco

Coordinador Docente Zona Aljarafe

Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria de Sevilla

2 comentarios sobre “Simvastatina como primera opción…o no

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