¿Debemos usar betabloqueantes en el largo plazo tras IAM?

Durante el período hospitalario de formación de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria en el Hospital del Aljarafe, mantenemos una sesión semanal dirigida a los residentes y abierta a profesionales del área de urgencias y del resto del hospital. Cada semana, uno de los residentes prepara un tema y lo presenta al resto.

Hace unas semanas hablábamos sobre el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST ). En el turno de preguntas y debate, uno de nuestros R1 lanzaba la pregunta que da título a esta entrada, basándose en la opinión de los cardiólogos.

En un primer momento, todos los que estábamos presentes, y habíamos terminado la residencia éramos escépticos a la hora de no usar los betabloqueantes en el largo plazo tras un IAM. Sin embargo, una vez terminada la sesión decidimos revisar lo que dice la literatura actual respecto del tema.

Comenzamos la revisión con la guía de práctica clínica de la European Society of Cardiology sobre diágnostico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. En ella, relacionado con el uso de los betabloqueantes, se discuten dos trabajos. En el primero de ellos, Yusuf et al encontraron una reducción en la mortalidad del 30% asociado a la toma de betabloqueantes. En el  otro trabajo comentado, Bangalore et al en 2012,  el uso de los betabloqueantes no mostró un menor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con un IAM previo, en pacientes con enfermedad coronaria sin IAM o en pacientes sólo con factores de riesgo de enfermedad coronaria. La revisión concluye que este último estudio es retrospectivo y que carece de la fuerza de un estudio aleatorizado. En resumen, recomienda que hay evidencia que apoya el uso de los betabloqueantes en el post-infarto. Por último hace una extrapolación de estos datos y sugiere el uso de los betabloqueantes como primera línea en el tratamiento de la cardiopatía isquémica estable, si no hay contraindicaciones.

Continuamos con la guía de práctica clínica de la ESC sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST, publicada en 2015. En ella se recomienda el uso precoz de los betabloqueantes en estos pacientes (nivel de recomendación IB) salvo que tengan riesgo de shock cardiogénico (edad >70 años, frecuencia cardíaca >110, presión arterial sistólica <120 mmHg). Así mismo recomendaban continuar con betabloqueantes en el largo plazo, salvo si el paciente estaba en clase Killip igual o mayor a III.

Para concluir el trío de guías de la ESC, recientemente se ha publicado la que hace referencia al tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. En esta última guía hay un apartado en el que se habla del medio y largo plazo. La conclusión que alcanza es que se debe administrar betabloqueantes a todos los pacientes con tras un IAM con elevación de ST y a aquellos con la función sistólica del ventrículo izquierdo reducida (FEVI <40%), salvo que tengan contraindicaciones. Es más señalan que, como no había hasta la fecha ningún estudio que valorase adecuadamente la duración del tratamiento con betabloqueantes, no podían establecerse recomendaciones al respecto.

De manera adicional, hemos consultado en UpToDate una revisión sobre el uso de los betabloqueantes en la cardiopatía isquémica estable. En ella se recomienda, salvo contraindicación, el uso de los bloqueantes beta en todos los pacientes con angina estable como primera línea de tratamiento. Recuerdan que mejoran la supervivencia en pacientes con enfermedad coronaria estable que han sufrido un IAM o insuficiencia cardíaca sistólica.

Actualmente, Cochrane está haciendo una revisión con el objeto de medir los beneficios y daños del tratamiento con betabloqueantes en aquellas personas que han sufrido un IAM. De hecho citan, como fuente de evidencia, varios de los artículos usados en las guías de práctica clínica que hemos comentado anteriormente, y mencionan la controversia entre los estudios clásicos y el más reciente de Bangalore en 2014. Una de las diferencias que se señala en este estudio es que sólo encontró un efecto beneficioso sobre mortalidad en estudios en los que los participantes no recibieron reperfusión en la forma de revascularización o trombolisis. En el grupo que recibían reperfusión, parecía que los betabloqueantes incrementaban la severidad de insuficiencia cardíaca. Sí encontró beneficio sobre los síntomas de angina y el riesgo de un IAM recurrente.

En la justificación del protocolo de la revisión sistemática iniciada por la Cochrane, comenta que, en previos meta-análisis, hay resultados contradictorios y que no se ha usado la metodología Cochrane para valorar de forma sistemática los efectos de los betabloqueantes. Quizás esta revisión termine de aclarar dicha controversia.

Parece razonable, a la luz de lo que comentamos más arriba, que la respuesta a la pregunta que nos hacía nuestro residente sería que deberíamos seguir usando los betabloqueantes en el tratamiento de los pacientes que han sufrido un IAM, al menos hasta obtener otra evidencia de la revisión Cochrane.

¿Qué os parece a vosotros? ¿Suspendemos  los betabloqueantes en aquellos pacientes a los que se les haya realizado una reperfusión como tratamiento? ¿Esperamos a una mayor evidencia procedente de la revisión sistemática de la Cochrane?

Pasad un buen fin de semana.

José Mª Morón Franco

Coordinador Docente Zona Aljarafe

Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria de Sevilla.

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