¿Qué hacemos con la gota?

El contacto diario con los pacientes nos permite generar constantemente preguntas sobre lo que hacemos. Es lo que se llamó, allá por el año 1994 en el Reino Unido, PUNs & DENs . Esta semana, tras un caso de gota, me hizo buscar los cambios que se hayan podido producir en su manejo en los últimos años. Nos centraremos en la hiperuricemia fuera del contexto agudo.

Como primera opción encontramos una guía de práctica clínica publicada por la Sociedad Española de Reumatología , que además da recomendaciones para Atención Primaria. Sin embargo, al poco de empezar a leer se puede apreciar que está financiada por los Laboratorios Menarini , cuyo fármaco Adenuric se emplea para reducir la hiperuricemia. Sinceramente no estoy muy seguro de seguir las recomendaciones propuestas por una guía financiada por la industria farmacéutica.

Por tanto, continuamos con la búsqueda de información en uno de los canales habituales como es UpToDate . Con carácter general , en esta revisión nos indican que el tratamiento para prevenir la recidiva de los ataques de gota está indicado en aquellas personas que presenten múltiples ataques, presenten daño articular o desarrollen tofos gotosos.

Plantean intentar alcanzar un objetivo de ácido úrico sérico menor a 6 mg/dl con carácter general y menor de 5mg/dl en aquellos que presenten tofos. Se debe hacer un seguimiento de los niveles a las 2-4 semanas, que pasaría inicialmente a cada 6 meses en el primer año tras lograr el objetivo y anualmente posteriormente.

El fármaco de elección que recomiendan es el Alopurinol a dosis de 100mg/día, aumentando la dosis hasta lograr el objetivo. En la siguiente tabla, obtenida de la Guía de Práctica Clínica de la British Society for Rheumatology , se indican las dosis iniciales de Alopurinol en función de la filtración glomerular que presente el paciente:

Si no se consigue el objetivo, recomiendan añadir un uricosúrico, como por ejemplo la Benzbromarona (Urinorm), aunque en nuestro medio requiere de un visado de especialista en Nefrología o Reumatología (en la página 37 del documento lo encontraréis).

Tanto en la revisión de UpToDate como en la guía británica aconsejan reservar Febuxostat como alternativa a Alopurinol  por el riesgo cardiovascular incrementado. Además, en nuestro medio,  tiene un coste 13 veces superior al alopurinol ( 40€ frente a 3.12€).

En una revisión de la Cochrane  el tratamiento con Febuxostat, en el largo plazo, tuvo el mismo efecto que con Alopurinol en la reducción de ácido úrico. Por lo que, a mayor riesgo cardiovascular y precio, parece razonable que no sea una primera opción en el manejo de la hiperuricemia.

En otra revisión de Cadime , en 2013,  también se apuntaban similares razones.

Una particularidad del tratamiento con Alopurinol es la precaución que se debe tomar con pacientes de etnia china Han, tailandeses y aquellos con enfermedad renal y de origen coreano por el riesgo de producir severas reacciones adversas cutáneas.

Como casos particulares, señalan que si la hiperuricemia se asocia a hipertensión se recomienda usar Losartan. En el caso que la asociación sea con hiperlipidemia se sugiere Fenofibrato. Ambos agentes tiene una leve actividad uricosúrica y pueden ayudar a conseguir los objetivos.

Entre las últimas adiciones al arsenal terapéutico, nos encontramos con el Lesunirad, un uricosúrico que inhibe las proteínas transportadoras de ácido úrico y que se podría añadir al tratamiento habitual si no se alcanza el objetivo. Recientemente, las Guias NICE , han elaborado un documento por el que desaconsejan su uso ya que, aunque disminuyen las concentraciones de ácido úrico, no parecen que disminuyan el número de ataques ni que mejoren los tofos.

En resumen, el Alopurinol sigue siendo la primera opción para el tratamiento de la hiperuricemia, necesitando de un aumento en la dosis para lograr el objetivo de 6 mg/dl. Se recomienda una profilaxis con colchicina o antinflamatorios no esteroideos hasta 3-6 meses después de la normalización de los valores de ácido úrico, para evitar ataques de gota durante el inicio del tratamiento.

Pasad un buen fin de semana.

 

José Mª Morón Franco

Coordinador Docente de Zona Aljarafe

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Sevilla.

2 comentarios sobre “¿Qué hacemos con la gota?

  1. Parece mentira, pero los fármacos «millenians» no han superado la eficacia del alopurinol.

    Mi imagino a Calos V, allí en Yuste, con la pierna en alto, y con el.pulgar de.la mano derecha empujando para sacar el.comprimido de alopurinol de la tableta (me niego a escribir blister).

    En Oncología, cuando se prescriben quimioterapias con alto poder citolítico, se indica también alopurinol para prevenir crisis gotosas hiperuricemia secundaria a lisis celular.

    Muchas gracias José María por tu blog.
    Un abrazo

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